Voorzorgbrief

Naam eigenaar*:

Naam huisdier*:

Datum afspraak*:

E-mailadres*:

Bent u op de hoogte van het narcoserisico?*:

Ja
Nee

Wilt u vooraf een bloedonderzoek?*:

Ja
Nee

Wij controleren hiermee het functioneren van belangrijke organen.

Wij adviseren dit bij kleine honden >10jaar, grote honden >8jaar en katten >10jaar

Is uw dier onlangs ziek geweest, waar uw dierenarts niet van op de hoogte is?*:

Ja
Nee

Zo ja, graag toelichting:

Staat uw dier momenteel op medicatie?*:

Ja
Nee

Zo ja, welke medicatie? En wanneer voor het laatst:

Wilt u dat uw dier gechipt (indien nodig) wordt tijdens de narcose?*:

Ja
Nee
N.v.t

Wanneer is uw dier voor het laatst behandeld tegen vlooien en met welk middel?*:

Indien wij vlooien constateren bij uw dier zijn wij genoodzaakt uw dier hier tegen te behandelen

Heeft u voorkeur voor het dragen van een rompertje of kap?*:

Rompertje
Kap
N.v.t

In geval van acute levensbedreigende situaties hebben wij mogelijk geen tijd om u te bellen. Geeft u ons toestemming om dan te handelen naar de situatie?*:

Ja
Nee

Wat is het telefoonnummer waarop wij u kunnen bereiken?*:

Heeft u ons nog iets melden wat van belang kan zijn? :

Ik ga akkoord met het feit dat het bovenstaande bedrag een kostenschatting betreft en geen prijsafspraak*:

Ja
Nee

Contact praktijk:

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord: